Правда про шведську охорону здоров'я

Правда про шведську охорону здоров'я

Правда про шведську модель охорони здоров'я. Клаус Бернпайннер

Як швед, який живе в даний час в Сполучених Штатах і має реальний досвід роботи з Swedencare, я повинен відреагувати на помилки, опубліковані професором Робертом Х. Френком в його статті в New York Times, під заголовком «Що Швеція може розповісти нам про Obamacare» (Obamacare - Реформа охорони здоров'я та захисту пацієнтів у США (англ. Patient Protection and Affordable Care Act, Affordable Care Act), також іноді Obama Care або ObamaAct — один з найбільш великомасштабних проектів в історії США з середини 1960-х років. Прим. адапт.).

Дивно читати речі, що абсолютно не відповідають основам економічної теорії в тексті, підписаному (до друку прим. адапт.) професором економіки. Але, навіть якщо залишити теорію, професору Френку було б достатньо вирушити в найближчу громадську лікарню швидкої допомоги в Швеції, щоб розсіяти свої ілюзії. В реальності шведська охорона здоров'я є не предметом для наслідування, а ілюстрацією трагедії центрального планування. Така охорона здоров'я коштує дорого, і, що ще гірше, воно вбиває невинних людей.

Безкоштовна універсальна медична допомога з'явилася в 50-х роках в рамках соціал-демократичного проекту зі створення «Народного дому» (Фольхеммет, оригінальна назва цього проекту прим. адапт.). Ця глобальна ініціатива також включала безкоштовну освіту на всіх рівнях, сучасне житло для бідних, обов'язкові державні пенсійні плани заощаджень та багато іншого. Можна припустити, що деякі з прихильників проекту мали добрі наміри, як часто трапляється, ці наміри вимостили дорогу в пекло.

Минув деякий час, але тепер навіть для звичайної людини з вулиці стає очевидним, що кожен аспект цього проекту став катастрофою. Можливо, він не зможе це сформулювати, але він бачить, що система безумовно не працює так, як планувалося, і ситуація швидко погіршується.

До початку утопічного проекту Швеція мала один із найнижчих рівнів оподаткування в цивілізованому світі і, що дивно, була на першому місці за рівнем життя. Проект перетворив Швецію в країну з другою за величиною податковою ставкою в світі (вище тільки Данія), періодами нестримної інфляції і з економікою, що неухильно погіршується.

В охороні здоров'я немає нічого загадкового - це просто ще одна послуга. Як і будь-яка інша послуга, вона може бути широко представлена ​​на вільному ринку за доступними цінами і її якість може постійно поліпшуватися. Але, як і все інше, вона ламається, коли нею починають займатися центральні планувальники. Стверджувати, що проблеми в охороні здоров'я пов'язані з «провалом ринку», все одно, що говорити про провал ринку в виробництві радянського хліба.

Давайте подивимося, що сталося, коли уряд Швеції (точніше платники податків) перетворилося в постачальника безкоштовної медичної допомоги. Зверніть увагу, що одні й ті ж економічні принципи і стимули застосовуються до будь-якої послуги, яку уряд вирішує взяти на себе і надавати безкоштовно. Ті ж принципи будуть застосовуватися до Obamacare, з деякими незначними нюансами.

Що стосується Швеції, то потрібно зрозуміти, що спочатку безкоштовна охорона здоров'я призначалася тільки для бідних. Вона не призначалася для тих, хто був задоволений своїм поточним провайдером медичних послуги. Але, коли уряд раптом пропонує безкоштовну альтернативу, багато хто починає відмовлятися від свого приватного практикуючого лікаря на користь "безкоштовної" медицини. У такій ситуації державна система буде розширюватися, а приватні лікарі будуть втрачати пацієнтів. Приватні лікарі потім змушені будуть або влаштуватися на роботу в державній системі, або піти з професії. Результат на практиці - монополія держави в охороні здоров'я. Чи можна знайти позитивний ефект масштабу в такій системі, як стверджує професор Франк? Може бути. Але, якщо він і існує, він буде не таким значним, так як буде компенсуватися витратами і неефективністю бюрократії, які неминуче зростають для того, щоб керувати такою величезною системою.

Ці результати добре видно в Швеції, де залишилося дуже мало приватних клінік. З небагатьох більшість є частиною національної страхової системи. Була побудована величезна бюрократична машина для організації централізованого планування громадської та псевдо-приватної охорони здоров'я.

Коли шведи приходять на вибори, що трапляється кожні чотири роки, вони голосують на трьох рівнях: національному, земельному (ландстинг) і комунальному. Ландстинг є регіональним типом середнього рівня уряду, їх існує 20. Їх діяльність майже повністю присвячена управлінню громадською охороною здоров'я. Вони завжди відчувають нестачу фінансування і регулярно зазнають додаткових збитків.

Перевага системи вільного ринку, яка, як, я впевнений, відомо шановному професору Френку, полягає в тому, що попит і пропозиція зустрічаються для формування цін. Ці ціни є сигналами для практикуючих лікарів, які говорять їм, у чому потреба їхніх пацієнтів і що вони цінують найбільше. Якби трапилося раптове зростання попиту на операції на відкритому серці, ціна цієї послуги, за інших рівних умов, підвищилася б. Зростаючі ціни будуть мотивувати практикуючих рухатися в галузі, де вони можуть отримувати більш високий прибуток. Все більше лікарів будуть пропонувати операції на відкритому серці, збільшаться можливості проведення таких операцій, збільшиться задоволений попит і ціна знову впаде. Деякі люди протестують проти цього, вважаючи, що для лікарів аморально отримувати прибуток з чужих проблем зі здоров'ям. Але чому це більш аморально, ніж фермери, які заробляють на почутті голоду людей?

Таким чином, системи вільного ринку розміщують обсяг послуг («пропозиція») і швидко перерозподіляють його для задоволення потреб пацієнтів («попит»). Завдяки конкуренції у цій системі є додаткова перевага: вона завжди прагне до більш низьких цін і більш високої якості. Цей принцип справедливий як для медичних послуг, так і для тарифів мобільних мереж або послуг садівників.

Бюрократія державної системи охорони здоров'я не може використовувати ринкові ціни для розподілу ресурсів. Вона використовує інші засоби: спочатку вона спробує планувати відповідно до передбачуваного попиту. Вона спробує вгадати кількість переломів кісток, операцій на відкритому серці і трансплантації нирок в наступному році. Оцінки завжди будуть невірними, викликаючи недостачу в одних місцях і надлишкові потужності в інших - в один і той же час - що призводить до людських страждань і економічних втрат.

Без мотивації прибутком немає стимулу адаптуватися до реальності, використовувати дороге обладнання з оптимальною продуктивністю, підвищувати рівень обслуговування або гідно лікувати пацієнтів. Всі зміни в такій системі вводяться указом зверху від планувальників. Лікарі та медсестри в такій системі будуть відчувати фрустрацію, тому що вони не зможуть вільно використовувати свою майстерність на рівні своїх здібностей і допомагати людям так, як вони хотіли б. Багато хто з кращих професіоналів підуть в інші сфери діяльності.

Неможливо визначити точну цифру, але очевидно, що рівень ентузіазму в медичних професіях в Швеції низький у порівнянні з Америкою. Це можна спостерігати на багатьох рівнях, від лікарів і до студентів. Американський студент-медик і мій друг провів рік у великій шведській лікарні. Він був шокований, коли зрозумів, що студенти ніколи не проводили вільний час в операційній; у них не було прагнення стати кращим. Звичайно, є ентузіасти, які люблять свою роботу і роблять її фантастично, але система не сприяє такому ставленню.

Планування завжди зазнає невдачі. Планувальники рано чи пізно приходять до розуміння того, що ринок працює краще, але вони не відступають. Швидше вони будуть намагатися імітувати ринок, використовуючи модні методи, такі як «Новий публічний менеджмент», ваучерні системи або health exchanges в сфері охорони здоров'я. Результати цих рішень зазвичай навіть більш катастрофічні, ніж пряме планування. Щоб працювати, їм потрібно буде звести кожний медичний випадок до коду, кожного пацієнта до ідентифікаційного номеру, а кожну процедуру - до запланових (довільно) витрат і доходів.

Нещодавно в одній з великих газет з'явився матеріал про те, що лікарям було наказано розставити пріоритети лікування пацієнтів, виходячи з їх цінності як майбутніх платників податків. У літніх людей, природно, низька цінність як майбутніх платників податків, тому їм, природно, стали приділяти менше уваги, і вони з меншою ймовірністю отримають належне лікування. У приватній системі охорони здоров'я ви можете визначати свої власні пріоритети, наприклад, продати свій будинок і витратити доходи на лікування. У соціалізованій системі хтось інший встановлює пріоритети.

Як ми знаємо, кожна дія, викликана планувальником, викликає п'ять рівних, протилежних і ненавмисних реакцій, кожна з яких буде зустрічатися з ще більшою кількістю дій, викликаних планувальником. В кінцевому підсумку ви отримуєте поламану систему, таку як шведська, де послуга «безкоштовна», але недоступна.

У разі невідкладних випадків в Швеції ви повинні звернутися в державну «Центральну медичну службу». Вона завжди є відправною точкою для всіх випадків, від звичайного грипу до пухлин головного мозку. Ви повинні звернутися в призначений вам центр відповідно за вашим медичним округом. Прийом тільки за попереднім записом. Зазвичай у них є 30-хвилинне вікно щоранку, коли ви можете зателефонувати, щоб забронювати одне із бюджетних місць. Обов'язково зателефонуйте якомога раніше, інакше вони закінчаться. Дуже рідко ви отримаєте призначення на той же день. Вам буде призначений лікар загальної практики, ймовірно, той, якого ви ніколи раніше не зустрічали; швидше за все, не говорить по-шведськи; і, дуже ймовірно, що ненавидить свою роботу. Якщо у вас серйозне захворювання, вас направлять до фахівців. Цей процес може зайняти місяці. Попри запевняння професора Франка, це не «особливість» системи, яка служить для забезпечення максимального завантаження виробничих потужностей. Це неминуча характеристика централізованого планування, аналогічна радянським чергам за хлібом, які ніхто не називає «особливістю».

Ця «хлібна черга» охорони здоров'я - місце, де люди вмирають. Регулярно трапляється, що до того моменту, коли пацієнт доходить до фахівця, його стан не піддається лікуванню. Також часто трапляється, що направлення губляться. Бюрократія створює млявих співробітників, яким все одно, які відмовляються пройти зайву милю і які ніколи не несуть відповідальності за невдачі.

Якщо вам необхідна екстрена допомога, ви будете направлені у відділення невідкладної допомоги в одній з величезних лікарень радянського розміру. Професор Франк хвалить ці жахливі розміри за «економію за рахунок масштабу». У Стокгольмі було дві величезні лікарні. У 2004 році вони були об'єднані в одну відомої консалтингової фірмою. Звичайно, «злиття» провалилося, тому протягом багатьох років велися дискусії про те, щоб знову їх розділити.

У відділенні невідкладної допомоги вас чекає зовсім інший досвід. Якщо ви не задихаєтесь або чи не зтікаєте кров'ю, вас змусять чекати 5-7 годин до прийому лікаря. Ви можете сподіватися на такий «високий» рівень обслуговування, тільки якщо ви приходите в робочий день і в робочий час. У неробочий час або у вихідні все ще гірше. Лікарі в основному зайняті заповненням форм для центральних органів охорони здоров'я, написанням кодів в маленьких коробочках для звіту про надані послуги замість спостереження за пацієнтами. Були випадки, коли пацієнти негайно направлялися до лікаря, але такі випадки рідкісні.

Важливо планувати будь-які серйозні проблеми зі здоров'ям в період червня, липня і серпня, тому що в літні місяці лікарні практично закриті на канікули.

Через нестачу мотивації прибутком безкоштовні послуги стають не тільки поганими, але і дуже дорогими. Один з найбільших банків (Swedbank) недавно опублікував звіт, в якому йдеться про те, що середній робочий зі свого доходу виплачує уряду близько 70 відсотків у вигляді податку. Оскільки безкоштовні системи з часом стають дорожчими і неможливо компенсувати їх постійним підвищенням податків, з кожним роком все більше станів класифікуються як "що не загрожують життю" і тому не покриваються (не потрапляють до переліку "безкоштовних" медичних послуг - прим.ред.).

На заключному етапі провалу централізованого планування планувальники просто здаються. Вони хочуть все повернути і вирішують «приватизувати» послуги. На практиці це означає, що вони розпродають лікарні за бросовими цінами «надійним» підприємцям. На цьому етапі планувальники перетворюються в наглядачів і "гарантів якості". Це створює високо захищений «ринок», на якому «підприємці» зобов'язані надавати тільки послуги державного якості за цінами, обумовленими урядом. Очевидно, це створює величезні постійні прибутки і немає ніякої конкуренції, щоб це зупинити.

Це загальна закономірність, яка спостерігається не тільки в охороні здоров'я, але і у всіх псевдоприватизованних і суворо-регульованих галузях, таких як освіта, аптеки і догляд за людьми похилого віку.

Коли люди дізнаються, що ці величезні прибутки ховаються в податкових гаванях, вони відразу ж вимагають, щоб прибуток в сфері охорони здоров'я був оголошений поза законом, а уряд націоналізував галузь. І тут коло замикається.

Цей процес очевидний в Швеції, де в даний час існує широкий консенсус по всьому політичному спектру і серед експертів і журналістів, що прибуток в сфері охорони здоров'я, особливо в оплачених податками послуги, аморальна і повинен бути оголошений поза законом. Цілком ймовірно, що з часом буде прийнято законодавство з цього приводу.

Ринок приватної охорони здоров'я в Швеції невеликий. Мало хто може собі це дозволити, оскільки всі платять 70-відсотковий податок за «безкоштовні» речі. Політики, проте, користуються приватною медичною допомогою, яка, природно, оплачується платниками податків. Очевидно, вони настільки особливі люди, що система охорони здоров'я, які вони розробили для інших, недостатньо хороша для них самих.

Коли я переїхав в США, для нашої сімейної медичної страховки потрібно було лише три місяці для того, щоб "запрацювати". Один з членів моєї сім'ї в цей час зламав ногу. Ми знайшли "п'ятихвилинну клініку" за півгодини їзди, зробили рентгенівський знімок, випрямили кістку і відлили гіпс без очікування - все за 200 доларів (додатковаї коміссії за страховий випадок, прим. адапт.). Такого роду послуги в Швеції відсутні. Це приклад того, як ринок, ще не повністю зруйнований державою, може створювати доступні і якісні послуги (які можливо отримати вчасно без страждань у черзі зі зламаннлю ногою прим. адапт.).

Причина, по якій американська охорону здоров'я на основі страхування настільки дорого коштує, полягає в тому, що вона жорстко регламентована і юридично пов'язано з такою ж зарегульованою галуззю, як страхування. Обидві галузі добре захищені від конкуренції законом. Obamacare зробив їх ще більш дорогими, бюрократичними і недоступними. Спосіб поліпшення стану системи охорони здоров'я в США полягає в тому, щоб виключити з нього планувальників і регуляторів, а не імплантувати їх ще більше.

Я бачив майбутнє американської охорони здоров'я (і жив в ньому), і можу сказати, що воно не працює.

Оригінал статті

Російською мовою

Переклад оригіналу на рос.: Наталія Афончина. Редактор рос. версії: Володимир Золоторев. Адаптація української версії: Роман Попович